9月12日，隨著三個互聯網醫(yī)療相關文件的公布，圈內飄出一片歡欣雀躍聲，這讓北京邁普錫醫(yī)療科技有限公司總經理程遠宇難以理解，“業(yè)內人都叫好?”

三個文件由國家衛(wèi)健委和國家中醫(yī)藥管理局共同印發(fā)，為《互聯網診療管理辦法(試行)》《互聯網醫(yī)院管理辦法(試行)》，以及《遠程醫(yī)療服務管理規(guī)范(試行)》。

在國家遠程醫(yī)療與互聯網醫(yī)學中心負責人盧清君看來，新規(guī)的頒發(fā)，小方面看，明確了醫(yī)院來做什么，企業(yè)做什么;大方面，則確定了新型的生產關系。

新規(guī)為互聯網醫(yī)療公司劃出一個圈，互聯網醫(yī)療的未來形態(tài)基本定調。至此，互聯網醫(yī)療行業(yè)將是實體醫(yī)療機構為主、互聯網醫(yī)療公司為輔的發(fā)展模式，這與傳統(tǒng)的互聯網公司發(fā)展邏輯并不同，在監(jiān)管加持之下，這些公司面臨著一場大考。

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動了誰的“奶酪”

細則文件的出臺讓程遠宇又喜又愁，愁大于喜。對于像他這樣創(chuàng)業(yè)潮中涌現出的一批互聯網醫(yī)療公司而言，喜的是有了政策保護傘，在規(guī)范范圍內可以放開步子做事。

“沒有明確的政府指令，還是有風險的，知道今天不知道明天，不知道什么可以做什么不可以做，而現在就很清楚，這些事情可以做，剩下的，公司在技術、運營等方面都可以創(chuàng)新。”烏鎮(zhèn)互聯網醫(yī)院院長張群華告訴《財經》記者。

憂的是政策在一定程度上限制了互聯網醫(yī)療模式創(chuàng)新的可能。新規(guī)延續(xù)既有的監(jiān)管思路，對互聯網醫(yī)院的建立實行準入制，互聯網診療必須基于實體醫(yī)療機構開展。具體到一些診療細節(jié)上，如首診不得在線診療，而慢性病和常見病，在已有診斷病例的條件下，準許在線處方的開立，并可授權第三方實現配送等。

“‘線上線下一致性監(jiān)管的思路’限制了‘新醫(yī)療服務模式’的創(chuàng)新潛力。”春雨醫(yī)生CEO張琨在其個人公眾號撰文如是稱。

在這種模式下，互聯網診療主體變?yōu)閷嶓w醫(yī)院，那些不符合政策定位的企業(yè)以及業(yè)務不得不做出調整。一些曾經風靡一時的互聯網醫(yī)療創(chuàng)新模式變得不合規(guī)。 “最簡單的，輕問診算什么?”盧清君分析，輕問診從字面上說是醫(yī)療行為，但按新規(guī)，醫(yī)療行為的提供者應該是實體醫(yī)療機構。

互聯網醫(yī)療行業(yè)人一直試圖做的，是把線下的醫(yī)療商業(yè)模式搬到線上，而如今新規(guī)將線下對實體醫(yī)療機構的監(jiān)管規(guī)矩搬到線上，增加了一些互聯網的內容。

定價是關鍵。盧清君向《財經》記者透露，互聯網醫(yī)療項目納入醫(yī)保的事宜也在起草中。大致思路是區(qū)分出什么是醫(yī)療項目，什么不是醫(yī)療項目而屬于健康服務項目，區(qū)分之后，醫(yī)療項目由國家定價;而非醫(yī)療項目可以市場定價。

新規(guī)劃定了互聯網醫(yī)療的基本業(yè)務模式、管理模式，明確其中包含多少業(yè)務單元，消耗多少人力物力，才能定下價格，之后才能確定個人、政府醫(yī)保、商業(yè)保險的支付情況。盧清君表示，“物價定下來，才能有合法的資金流通通道。”

政策風云

在最近舉辦的一次互聯網醫(yī)療大會上，出席的各公司CEO不論商業(yè)、不談用戶，成了醫(yī)改政策的解讀者。“政策是決定性的。”一位業(yè)內人士說。特別是在醫(yī)療領域，政策的冷暖直接決定了行業(yè)的青黃。

去年5月，曾有一份非正式、非公開的征求意見稿在網上流傳，該征求意見稿中顯示，國家對互聯網診療活動將實行嚴格準入管理，對互聯網診療活動的地方監(jiān)管部門、執(zhí)業(yè)醫(yī)生、服務內容和對象等給出了很多限制性規(guī)定，包括禁止首診、必須依托實體醫(yī)療機構等。此后，原衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療資源處的一名工作人員向澎湃新聞證實了該文件的真實性。

據原京東互聯網醫(yī)院院長何軍回憶，此后各地衛(wèi)計部門紛紛關閉了互聯網醫(yī)院申請，醫(yī)院也不再接受合作。 “從2017年5月到下半年，資本退潮，各種合作也趨于冷靜，我身邊那些朋友的創(chuàng)業(yè)公司現在基本都倒了。”

出于對互聯網醫(yī)療大趨勢的堅信，何軍還是入職京東，負責籌建京東互聯網醫(yī)院。2017年10月時，何軍已經上交了互聯網醫(yī)院材料，“所有的材料都通過了，現場驗收也合格，但執(zhí)業(yè)許可證一直沒有批復”。直到2018年4月左右，隨著全國“兩會”的落幕，他終于拿到互聯網醫(yī)院的證書，“不斷地溝通等待，做技術、人員儲備，非常漫長”。

全國“兩會”期間，李克強總理在2018年政府工作報告中明確提出要實施大數據發(fā)展行動，加強新一代人工智能研發(fā)應用，在醫(yī)療、養(yǎng)老等多領域推進“互聯網+”進程。

緊接著，4月國務院發(fā)布《關于促進“互聯網+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，鼓勵醫(yī)療機構應用互聯網等信息技術拓展醫(yī)療服務空間和內容，構建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫(yī)療服務模式，允許依托醫(yī)療機構發(fā)展互聯網醫(yī)院。

這在一定程度上消融了冰封的互聯網醫(yī)療行業(yè)，然而，并沒有帶來預想中的互聯網醫(yī)院建設浪潮。

此次新規(guī)出臺，最直接的影響是互聯網醫(yī)院的牌照可以發(fā)放了。

此前，互聯網醫(yī)院只是一個名字而已。有的互聯網公司直接注冊名字叫做互聯網醫(yī)院，其實沒有取得任何的資質;有些在銀川市拿到的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證中，標注了可以開展互聯網醫(yī)療的業(yè)務;一些醫(yī)療機構拿到了原衛(wèi)計委頒發(fā)的互聯網醫(yī)療試點，可與公司合作共同運營互聯網醫(yī)院平臺。

6月，國家衛(wèi)健委曾召集行業(yè)頭部公司集中討論，其中包括移動醫(yī)療公司、HIS廠商等，因此各地衛(wèi)計部門的態(tài)度都是等細則出臺。這次細則出臺，時間要比預期晚一些。“各地衛(wèi)計部門擔心(自己)批準后，與細則相悖怎么辦?”何軍說，政策曖昧不明時，“各家都藏著掖著不敢去宣傳這部分業(yè)務”。

據速途研究院數據顯示，截至2018年4月，全國共有95家互聯網醫(yī)院。

這95家現在需要重新申報獲得審批。按《互聯網醫(yī)院管理辦法(試行)》規(guī)定，已經批準設置或備案的互聯網醫(yī)院，應當在本辦法施行30日之內，按照要求重新提出設置和執(zhí)業(yè)登記申請。

新政還厘清了復診病人的概念。原來所謂的復診病人，必須是同一個醫(yī)生初診后的病人再進行復診，現在則不必限定同一個醫(yī)生，比原先更開放;互聯網醫(yī)院上面可以開電子處方，處方可以外流。

記者走訪的多位業(yè)內人士均表示，此次細則文件出臺或將引發(fā)一波互聯網醫(yī)院的建設高潮。

前瞻研究院的一份報告顯示，此前自2017年開始，互聯網醫(yī)療的投融資逐漸遇冷，全年投資案例僅176起，較2016年縮水了43.8%。

互聯網醫(yī)療公司的圈

互聯網醫(yī)療服務的提供者的身份，將從互聯網醫(yī)療公司手中奪出，交到實體醫(yī)療機構手中。

按《互聯網醫(yī)院管理辦法(試行)》規(guī)定，互聯網醫(yī)院可以作為實體醫(yī)療機構的第二名稱，也可以獨立設置。這里所述獨立設置，是必須依托實體醫(yī)療機構，并簽訂合作協(xié)議，由實體醫(yī)療機構提供醫(yī)師、藥師和信息技術支持服務，通過協(xié)議、合同等方式明確各方在醫(yī)療服務、信息安全、隱私保護等方面的責權利。

另一方面，醫(yī)院本身承擔著建設互聯網診療的指標要求?！蛾P于促進“互聯網+醫(yī)療健康”發(fā)展的指導意見》中要求到2020年，二級以上醫(yī)院將普遍提供線上服務。

不過，大部分的醫(yī)院對互聯網的理解和應用都處于初級階段。

“全靠行政命令難以走通，關鍵是沒有商業(yè)模式。”一位通信公司內部員工對《財經》記者分析。

一些醫(yī)院、地區(qū)都在嘗試探索遠程診療。鄭州大學第一附屬醫(yī)院的遠程醫(yī)療平臺免費接入下級醫(yī)院，進行遠程會診。上述通信公司人士分析，在軟硬件等設備上投入維護費用一年上千萬元，通過病人數量、尤其是疑難雜癥患者數量增加來覆蓋成本;貴州省則是選擇政府投入15億元，作為扶貧工程，建成省、市、縣、鄉(xiāng)四級遠程醫(yī)療服務體系，滿足基礎的診療需求。

互聯網診療，也因新規(guī)，使不同級別的醫(yī)院，價值不同。

按照規(guī)定，醫(yī)療機構開展互聯網診療活動應當符合分級診療相關要求，與其功能定位相適應。依托不同級別醫(yī)院可以開展的科室類型也不一樣，比如一級醫(yī)院只能開展預防保健類業(yè)務，二級三級可以開展轉診、教學等一些危急重癥的診療。“只要開展的項目不是太高端，互聯網醫(yī)療公司只要收購一家一級或二級醫(yī)院即可滿足評審要求。” 何軍說。

并且，互聯網醫(yī)院開設的臨床科室，其對應的實體醫(yī)療機構臨床科室至少有一名正高極、一名副高級職稱的執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊在本機構(可多點執(zhí)業(yè))，這意味著很多縣醫(yī)院沒有開展互聯網醫(yī)院的資格。“甚至一些好一點的縣醫(yī)院，最高級別的都是副主任醫(yī)師。”程遠宇道。

這可能導致兩個局面：一是各級醫(yī)院會自發(fā)開放互聯網醫(yī)院;一是互聯網醫(yī)療公司會搶三甲醫(yī)院。

何軍認為，最終可能會跟掛號平臺一樣，一開始各種平臺蜂擁而至，后面變成省市級互聯網醫(yī)院平臺。

作為中日友好醫(yī)院醫(yī)務處副處長兼遠程醫(yī)療中心主任，盧清君向《財經》記者透露，中日友好醫(yī)院將申請互聯網醫(yī)院牌照，“有些業(yè)務必須以互聯網醫(yī)院的形式做，否則就違規(guī)了”。

在中日友好醫(yī)院遠程醫(yī)療平臺上出診的，不僅有本院醫(yī)生，還有外院醫(yī)生。新規(guī)之下，醫(yī)生不需辦多點執(zhí)業(yè)證書即可從事這項業(yè)務，繞過了線下多點執(zhí)業(yè)的限制，至于責任，則是“誰主張誰負責”。

盡管如此，盧清君也懷疑公立醫(yī)院會爭相建設互聯網醫(yī)院，“醫(yī)療機構很冷靜”，首先用互聯網診療這種方式即可滿足自己的業(yè)務需求;即使建互聯網醫(yī)院，醫(yī)院備案即可，“這樣自己做，自己的責任，不用擔心控制不住”。

新規(guī)將互聯網診療的責任主體放在實體醫(yī)療機構，但在實體醫(yī)療機構與互聯網醫(yī)療公司的合作中，由于沒有定價，公立醫(yī)院沒有合法的資金通道獲取收入，錢進入公司的口袋，醫(yī)院掙不到錢。在這種模式下，公司收錢，醫(yī)院擔責，何以激發(fā)醫(yī)院的積極性?張群華告訴《財經》記者，在政策出臺之前，曾進行過討論，“總是探索在前，政策在后”，通過雙方協(xié)議可以解決。

在張琨看來，期待傳統(tǒng)醫(yī)院為主力擁抱互聯網，就好像讓一個坐著的人拔著自己的頭發(fā)站起來，行業(yè)的變革不能指望傳統(tǒng)市場里的既得利益者，“一些業(yè)務領域應該給予非醫(yī)療機構的創(chuàng)新者一定市場空間”。

對新興者而言，自建實體醫(yī)療機構成本高、周期長。何軍分析，民營資本盡量不要建三甲醫(yī)院，但恰逢企業(yè)醫(yī)院今年底必須完成改制，民營資本借此收購不失為一種好選擇。

互聯網公司如何繼續(xù)它們的故事

在以往的邏輯中，在線醫(yī)生數量關乎互聯網醫(yī)療公司的估值。各大平臺爭相將在線醫(yī)生數量作為手中的王牌，而不論醫(yī)生從業(yè)年限、資歷等，數量是一切。

新規(guī)對互聯網診療醫(yī)生的從業(yè)年限做出要求，重新定義了在線醫(yī)生的價值，這意味著互聯網醫(yī)療公司的估值需要重新考量。

新規(guī)規(guī)定，醫(yī)師需具有三年以上獨立臨床工作經驗，并經其執(zhí)業(yè)注冊的醫(yī)療機構同意。而目前互聯網醫(yī)療平臺用戶大都是中青年醫(yī)生，年齡多在30歲-39歲。百度統(tǒng)計數據顯示，丁香園用戶中，這個年齡段占比59%;醫(yī)聯占比57%;好大夫占比64%;微醫(yī)占比57%。

一般而言，三年工作經驗意味著醫(yī)生完成了規(guī)范化培訓的第一階段，需要醫(yī)生對疾病有認識，“如果他自己還沒有認識，隔著屏幕跟患者對話，本身是個很大的風險”，盧清君認為，從醫(yī)療風險角度，這已經很放開了。

互聯網醫(yī)療公司還需要面對成本的攀升，包括軟硬件成本、商務成本等。

新規(guī)指定，用于互聯網醫(yī)院運行的服務器不少于2套;擁有至少2套開展互聯網醫(yī)院業(yè)務的音視頻通訊系統(tǒng);至少有2家網絡供應商提供網絡服務等。程遠宇說，這相當于每家醫(yī)院的成本翻倍，但從安全角度考慮是好的。

之前，找?guī)讉€大醫(yī)院專家簽約就可以做遠程診療，而新規(guī)規(guī)定互聯網醫(yī)療公司與醫(yī)院合作，需要院長簽字，這增加了企業(yè)商務成本。

如果互聯網醫(yī)療公司被定位為醫(yī)療信息化提供商，有可能分一杯羹的，還有傳統(tǒng)的信息化廠商。醫(yī)院原先就用了這些廠家的系統(tǒng)，如果想要辦互聯網醫(yī)院的話，只需在此之上接一套互聯網業(yè)務系統(tǒng)即可。“醫(yī)院的第一選擇一定是基于原有系統(tǒng)改造擴容。”盧清君說。

上述通信公司內部員工告訴記者，互聯網醫(yī)院有可能成為一道口子，成為信息化廠商全面“進攻”醫(yī)院的契機，“原來醫(yī)院是個封閉的系統(tǒng)，建了互聯網醫(yī)院之后，會涉及信息系統(tǒng)與原有系統(tǒng)協(xié)調問題，可能帶來升級改造的商機”。

在這場角逐中，互聯網醫(yī)療公司擁有較強的運營能力，不過，盧清君分析，“互聯網醫(yī)療公司很多人是IT人士，與醫(yī)療信息化公司在本質上沒有差別;如果醫(yī)療信息公司愿意進入這個領域，三五年后格局也是會變的。”

至于未來盈利，記者走訪的多位業(yè)內人士均表示，醫(yī)療一定不是高毛利的行業(yè)。

一方面基層地區(qū)患者購買力低，加之醫(yī)?？刭M等，蛋糕難以做大;另一方面，注冊的醫(yī)生有限，其除了醫(yī)院的本職工作之外，碎片時間有限，那么多公司去搶這個時間，終究有天花板。

即便互聯網診療納入醫(yī)保，也是利弊兩說。醫(yī)保雖能推動互聯網醫(yī)院發(fā)展，但如果以醫(yī)保價作為平臺收費價格的話，互聯網醫(yī)療公司收入難以做大。

藥品成了一些企業(yè)瞄準的“肥肉”，構建自己的醫(yī)療服務環(huán)節(jié)后，再構建從B到C藥品的閉環(huán)，以迎接處方外流的市場機遇。何軍認為，互聯網醫(yī)療公司把閉環(huán)做的越全，盈利水平越可期。不過，在公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)模式沒能徹底打破之前，處方難以流轉出去。

“關鍵在于是否符合醫(yī)改的方向。”盧清君表示，在任何一個國家，像醫(yī)療這種國家管控的行業(yè)，肯定要跟著國家醫(yī)改政策走，醫(yī)改政策一個最大的格局就是分級診療。如果想通過互聯網把基層患者虹吸到大醫(yī)院，與政策是相悖的，當下效果好，但是未來必然不能發(fā)展起來。